L’approche cognitivo-comportementale (pour parler simplement, l’analyse des pensées, croyances et des comportements qu’elles provoquent) est à la mode. Les COMPORTEMENTALISTES sont partout, fagocytent les studios de télé en tout genre.
Un rapport du CNRS enthousiaste a il y a quelques années a aidé à renforcer cet engouement.
D’autres études ont fleuri, avec plus de recul, remettant en cause le miracle des TCC. En voici une :
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Rapport sur les résultats
à long terme des TCC dans les troubles anxieux et la psychose
La Health Technology Assessment vient
de publier un rapport sur les résultats à long terme des
TCC dans les troubles anxieux et la psychose.
Traduction du résumé
par Dr Jean-Michel THURIN :
Résultats à long terme
des essais cliniques de thérapie cognitivo-comportementale en Écosse
du centre
OBJECTIFS : Établir les résultats
à long terme des participants aux essais cliniques de thérapie
cognitivo-comportementale (TCC) pour les troubles anxieux et la psychose,
examiner l'efficacité réelle et le rapport coût-efficacité
liés au bénéfice d'une TCC en comparaison des traitements
alternatifs.
CONCEPTION : Une tentative a été
faite d'entrer en contact avec et d'interviewer tous les participants de
huit essais contrôlés randomisés de TCC pour des troubles
anxieux et de deux essais contrôlés randomisés de TCC
pour la schizophrénie conduits entre 1985 et 2001. Un examen des
ressources de soins de santé utilisées au cours des 2 années
précédant l'entrée dans les essais et des 2 années
avant l'entretien de suivi a été entrepris.
CONFIGURATION : Des environnements
urbains et ruraux mêlés dans cinq localités du centre
de l'Écosse. Des essais cliniques concernant les troubles anxieux
ont été conduits principalement dans le soin primaire avec
trois essais concernant le trouble anxieux généralisé,
quatre concernant le trouble panique et un concernant le trouble post-traumatique
(PTSD). Les études de psychose (une concernant la prévention
de la rechute et une concernant le trouble chronique) ont été
entreprises en soin spécialisé.
PARTICIPANTS : Parmi les 1071 participants
aux 10 études, 489 ont accepté de participer (46% des participants
initiaux, 52% de ceux qui étaient disponibles pour entrer en contact).
INTERVENTIONS : Les entretiens de
suivi ont eu lieu entre 1999 et 2003, entre 2 et 14 ans après le
traitement initial. Les entretiens pour les essais 1-8 ont été
conduits par un psychologue de recherche qui ne connaissait pas l'état
initial de traitement. Les entretiens pour les essais 9 et 10 ont été
conduits des infirmières psychiatriques travaillant dans la communauté
et également aveugles à l'état du traitement. Des
notes de cas ont été réalisées après
l'entretien.
PRINCIPALES MESURES DE RÉSULTATS
: Pour les essais 1-8 les principales mesures de résultats issues
des entretiens étaient : l'entretien Programme-plannifié-DSM-IV
pour le diagnostic de troubles anxieux et la comorbidité, la sévérité
clinique globale (0-8) et l'échelle d'évaluation de l'anxiété
de Hamilton. Les principales mesures d'évaluation du patient étaient
: L'inventaire bref de symptôme, le SF-36 II, l'Amélioration
clinique globale (1-7), et l'échelle d'affect positif et négatif.
Pour les essais 9 et 10 la mesure de résultat primaire était
l'échelle basée sur un entretien de syndrome positif et négatif
(PANSS).
RÉSULTATS
: Pour les études concernant trouble anxieux (essais 1-8), la moitié
des participants (52%) a présenté au moins un diagnostic
au suivi à long terme, avec des niveaux significatifs de comorbidité
et d'états de santé comparables aux 10% les plus bas de la
population générale. Seuls 36% d'entre eux ont rapporté
ne recevoir aucun autre traitement pour l'anxiété au cours
de la période de suivi, 19% d'entre eux recevant un traitement de
façon quasi constante. Les patients avec PTSD allaient particulièrement
mal. Il y a eu une augmentation réelle de 40% en coûts de
soins de santé au cours des deux périodes de temps, principalement
due à une augmentation de la prescription. Un rapport étroit
a été trouvé entre une mauvaise santé mentale
et physique pour ceux qui présentaient un trouble anxieux chronique.
Le traitement
avec TCC a été associé à de meilleurs résultats
à long terme que le non TCC en terme de sévérité
globale de symptôme, mais pas en ce qui concerne l'état diagnostique.
Les effets positifs de la TCC trouvés dans les essais cliniques
initiaux se sont érodés sur des périodes de temps
plus longues. Aucune preuve n'a été trouvée pour une
association entre une thérapie plus intensive et plus d'effets durables
de la TCC. Les résultats à long terme se sont avérés
être le plus fortement prévisibles en fonction de la complexité
et la sévérité des problèmes présentés
au moment du début, de l'accomplissement de traitement indépendamment
de sa modalité et de la quantité de traitement intermédiaire
pendant la période de suivi. La qualité de l'alliance thérapeutique,
mesurée dans deux des études, n'a pas été liée
aux résultats à long terme, mais a été liée
aux résultats à court terme.
L'analyse
coût efficacité n'a montré aucun avantage de la TCC
par rapport aux non TCC. Le coût de la TCC dans les essais cliniques
initiaux n'a représenté qu'une très petite proportion
(6.4%) des coûts globaux de soins de santé relatifs à
cette population, qui sont élevés tant pour les problèmes
de santé physiques que mentaux. Dans les études de psychose
(essais 9 et 10), les résultats étaient généralement
faibles avec seulement 10% des patients qui ont réalisé une
réduction de 25% au niveau des scores totaux de PANSS depuis le
prétraitement jusqu'au suivi à long terme ; de même
l'analyse coût-efficacité n'a montré aucun avantage
de la TCC par rapport à la non TCC, bien que les coûts de
soins de santé se soient réduits au cours des deux périodes
de temps, principalement à cause d'une
réduction
en coûts d'hospitalisation.
CONCLUSIONS
: Les services psychologiques de thérapie doivent reconnaître
que les troubles anxieux tendent à suivre un cours chronique et
que les bons résultats des TCC à court terme n'apportent
aucune garantie de bons résultats à moyen ou à long
terme. Les cliniciens qui vont au delà des protocoles de traitement
standard d'environ 10 séances sur une période de six mois
sont peu susceptibles de provoquer une amélioration plus grande.
Les résultats faibles sur le long terme sont liés à
une plus grande complexité et sévérité des
problèmes présentés au moment de la prise en charge,
au manque d'achèvement du traitement indépendamment de la
modalité, et de la quantité de traitement intérimaire
pendant la période de suivi. Les gains relatifs de la TCC sont plus
grands dans les troubles anxieux que dans la psychose. Des conceptions
de recherche longitudinale portant sur des périodes étendues
(2-5 ans), avec un grand nombre de participants (500+), sont nécessaires
pour étudier l'importance relative des caractéristiques du
patient, de l'alliance thérapeutique et de l'expertise de thérapeute
en déterminant le rapport coût-efficacité de la TCC
à plus long terme. |
On se sent moins bête quand on lit cette étude, car la réalité thérapeutique est nettement plus proche de ce compte-rendu.
La TCC a apporté des outils non négligeables :
- Mutation (légère mais positive) de la relation thérapeutique (qui devient collaborative), ouverture, naturel (c’est plus simple de parler avec quelqu’un à battons rompus que de s’allonger pour raconter sa vie pendant une période longue et indéfinie).
- La thérapie cognitive apporte un modèle d’échange utile et de précision, sorte de thérapie du bon sens.
- Les outils comportementaux, respectant les processus de l’apprentissage sont accessibles, logiques et parfois opérants.
- La TCC et son émergence ont au moins eu le mérite de remettre en cause le monopole de la psychanalyse (monopole unique en France, avec l’Argentine).
Mais la TCC a ses limites (démontrées dans l’étude ci-dessus). C’est décevant, mais on peut essayer d’en faire quelque chose d’utile.
- La thérapie du bon sens ne suffit pas toujours (si c’était le cas, un garçon de 2 mètres et de 130 kilos n’aurait pas peur des souris). La thérapie cognitive a pour but de remettre en question la vision du monde du sujet (pensées, schémas de représentation) afin de construire une lecture du réel plus adaptée (« En quoi pouvez-vous penser qu’une souris est dangereuse ? »). La thérapie comportementale a pour but d’exposer graduellement au stimulus (photo de souris, film de souris, souris en cage, souris en liberté, souris dans la main…) afin de créer un phénomène de désensibilisation, d’habituation. Au bout d’un certain temps, les pensées et comportements nouveaux sont sensés remonter à l’inconscient qui se rend compte qu’une souris est inoffensive et même plutôt sympathique. Si la peur de la souris est due chez le sujet à une enfance passée à se faire taper dessus puis enfermer dans le noir dans un placard pendant des heures avec des souris lui courant sur le corps, il y a peu de chance pour que même Mickey lui semble amical et sympathique, ou alors en serrant fortement les dents et les fesses. La mutation cognitive et comportementale est consciente. Pour qu’elle devienne inconsciente, pour que le « disque dur » se reconfigure complètement, les techniques sont limitées. Cottraux dans ses ouvrages sur la thérapie cognitive, parle d’inconscient en tant que mémoire à long terme, décrit avec talent les conditions d’un changement stable et durable… Mais la réalité thérapeutique du comportementaliste de base est différente et bien plus sommaire.
Une difficulté psychologique est donc souvent une question de profondeur et d’empreinte, plus ou moins prégnante.
O. Lockert définit ainsi deux types d’intervention :
- En cas de «bleu à l’âme» (du aux choses du passé) : soignez le présent. Pansez les blessures.
- En cas «d’épine à l’âme» (due aux choses du passé) : soignez le passé. Retirez l’épine et désinfectez.
La TCC correspond donc à peu près à l’Arnica, pommade (ou granule) célèbre et utile s’il en est mais limitée dans ses effets (et puis allez donc enlever une épine badigeonnée de pommade !).
- Le phénomène mode nuit également à la TCC. Les premiers ouvrages de Christophe André étaient intéressants et novateurs. La production actuelle des psychiatres est toute autre. Les livres qui se veulent vulgarisateurs se multiplient, chez Odile Jacob ou Retz, dressant des tableaux intéressants mais laissant les solutions secrètes et réservées aux seules alcôves psychiatriques. Les ouvrages ne vulgarisent pas, ils éjectent le lecteur de sa recherche personnelle de solutions, niant l’idée de collaboration affirmée par les préceptes de la TCC : « Voyez comme nous avons bien compris votre problème ! Maintenant, venez nous voir pour le régler. » Et quand un bouquin se veut pratique, il se transforme en recette de cuisine, ne prêtant pas manifestement au lecteur les qualités nécessaires pour comprendre quelque chose de plus sophistiqué.
- Succès aidant, les psychiatres comportementalistes sont débordés, les consultations courtes et stéréotypées (parfois c’est même un discours identique, mot pour mot qui est tenu !). Le consommateur est souvent surpris de l’écart entre projet et réalité thérapeutique. Nous sommes, même dans un cabinet médical, dans une société de consommation (et un psy consomme…).
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Le livre noir de la psychanalyse constitue une attaque en règle de la TCC sur la psychanalyse. Ce phénomène est également à ajouter au registre de la décadence d’une idée neuve : elle se pose en école, en caste et attaque son concurrent principal. C’est à la fois mesquinerie et flagornerie : mesquinerie parce qu’atrocement facile d’attaquer la psychanalyse (tirer sur une ambulance est encore plus facile que de toucher une vache dans un couloir), et flagornerie car pour attaquer, il faut être sûr des billes qu’on a en poche (cf étude ci-dessus).
Bref, la réalité idéologique et commerciale a comme souvent cassé un jouet intéressant et novateur.
Thérapeutiquement, l’erreur (humaine) de la TCC est de sous-estimer l’être humain et de manquer elle-même d’humilité :
- La relation thérapeutique ne doit pas être d’égal à égal, cela ne suffit pas : pour mobiliser les ressources d’un individu, il faut adopter un profil plus bas que le sien (difficile peut-être pour un psy).
- Le comportement d’une personne est du à 90% à l’inconscient, sophistiqué et complexe, peu accessible et influençable par des actions commando, désespérément basiques.
Phobie des cornichons
- Tout comportement est motivé par une intention positive. Le rééduquer, c’est amputer la personne de cette intention, malmener son écologie.
- Un comportement ne se prescrit pas, il se génère par des changements internes. Et l’être humain possède en lui les ressources de cette évolution. Il suffit en fait de lui faire confiance.
JB
